Format Askeb Nifas

ASKEB  NIFAS (<6 Jam)

 IDENTITAS PASIEN

Nama Ibu             : Ny. Nuryani

Umur                    : 33 Tahun

Agama                  : Islam

Suku/Bangsa        : Sumatera/ Indonesia

Pendidikan           : SMA

Pekerjaan               : IRT

Alamat                  : Sekanak, RT 06 RW 02 Kelurahan 28 Ilir

Nama Suami         : Tn. Zulfikri

Umur                     : 35 Tahun

Agama                  : Islam

Suku/Bangsa        : Sumatera/ Indonesia

Pendidikan           : SMA

Pekerjaan              : Buruh

A. DATA SUBJEKTIF

1) Keluhan pasien      

            Ibu mengeluh mules-mules pasca bersalin 6 jam

2) Riwayat Persalinan

Jenis persalinan       : Spontan

Penolong                : Bidan

Tanggal lahir           : 25-03-2017

Jam lahir                 : 11. 40 Wib

Jenis kelamin          : Perempuan

BBL                       : 2900 Gram

PBL                        : 49 cm

Keadaan anak         : Baik

Indikasi                  : Tidak ada

Tindakan pada masa persalinan : Tidak ada

B. DATA OBJEKTIF

1) Pemeriksaan fisik

Kesadaran              : Composmentis

Keadaan umum      : Baik

Tekanan darah        : 110/80 mmHg

RR                          : 22 x/menit

Nadi                       : 80 x/menit

Suhu                       : 36,5^oC

2) Pemeriksaan kebidanan

Inspeksi

Mata

  - Scklera               : Tidak ikterik

  - Konjungtiva       : Merah muda

  - Reflek pupil       : Kanan/Kiri (+/+)

Muka

   - Oedem              : Tidak ada

Leher                      : Tidak ada pembengkakan

Payudara

   - Bentuk/ukuran  : Simetris

   - Areola Mamae   : Hyperpigmentasi

   - Puting susu        : Menonjol

   - Colostrum         : (+)

   - ASI                   : (+)

Abdomen               : Simetris

Genetalia eksterna

  - Perineum            :  Baik

  - Perdarahan         : Normal

  - Jenis Lokhea      : Rubra

 - Warna                  : Merah kehitaman

Ektremitas bawah

   - Oedem              : Tidak ada

   -  Varices             : Tidak ada

Palpasi

   - TFU                   : 3 Jari dibawah pusat

  - Kontraksi uterus : Baik

  - Involusi uteri      : Baik

  - Inspekulo           : Tidak dilakukan

C. ANALISA DATA

1) Diagnosa       : P₂A₀  post partum 6 jam

2) Masalah         : Tidak ada

3) Kebutuhan     : Tidak ada

D. PENATALAKSANAAN

1.      Observasi keadaan ibu

Mengobservasi tanda-tanda vital ibu, dan memberitahu ibu hasil bahwa hasil pemeriksaan dalam batas normal.

-        Informasi telah diberikan dan ibu mengerti

2.      KIE tanda bahaya Nifas

Memberitahu ibu bahwa ada beberapa tanda-tanda bahaya dalam masa nifas yaitu seperti adanya demam sampai menggigil, oedema pada ekstremitas atas dan bawah, payudara bengkak, keluar darah dari vagina yang sangat banyak, dll.

-            Ibu mengerti dengan penjelasan bidan

3.      KIE ASI Eksklusif

Memberitahu ibu untuk selalu memberikan ASI Ekslusif sampai bayi berusia 6 bulan tanpa makanan tambahan apapun, karena ASI saja sudah cukup untuk memenuhi kebutuhan nutrisi pada bayi, serta memberikan ASI sesering mungkin sesuai dengan keinginan bayi (on demand).

- Ibu mengerti penjelasan bidan dan mau memberikan ASI Ekslusif

4.      KIE personal hygine

Memberitahu ibu untuk selalu menjaga kebersihan dirinya yaitu dengan mandi 2x sehari dan ganti pembalut beserta pakaian dalam sesering mungkin ketika basa/lembab, untuk mencegah terjadinya infeksi.

- Ibu mengerti penjelasan bidan dan mau melakukannya

5.      KIE pola nutrisi

Memberitahu ibu agar selalu mengonsumsi makanan yang bergizi seperti sayuran hijau yang dapat memperlancar produksi ASI.

-       Ibu mengerti penjelasan bidan dan mau melakukannya

6.      Memberitahu ibu untuk melakukan kunjungan ulang 1 minggu lagi/jika ada keluhan

-          Ibu mau melakukannya

No	Jenis Pemeriksaan	Kunjungan I 6 jam Postpartum	Kunjungan II 6 hari postpartum	Kunjungan III 2 minggu postpartum	Kunjungan IV 6 minggu postpartum
		Hari : Sabtu Tgl   : 25-03-2017 Jam  : 20.00 wib	Hari : Jum’at Tgl   : 30-03-2017 Jam  : 17.00 wib	Hari : Sabtu Tgl   : 08-04-2017 Jam  : 17.00 wib	Hari : Sabtu Tgl   : 03-05-2017 Jam  : 17.00 wib
DATA SUBJEKTIF
Keluhan Pasien		Ibu mengeluh perutnya mules-mules pasca bersalin 6 jam.	Tidak ada	Tidak ada	Tidak ada
DATA OBJEKTIF
1.	Keadaan Umum	Baik	Baik	Baik	Baik
2.	Tanda-tanda vital : - TD (mmHg) - Suhu (0C) - Pernapasan (kali/menit) - Nadi (kali/menit)	100/80 mmHg 36,3 0C 22 x/menit 80 x/menit	110/80 mmHg 36,40C 20 x/menit 79 x/menit	120/70 mmHg 36,20C 22 x/menit 80  x/menit	110/80 mmHg 36,40C 20 x/menit 80  x/menit
3	Perdarahan pervaginam	Normal	Normal	Normal	Normal
4	Kondisi perineum	Baik	Baik	Baik	Baik
5	Tanda-tanda infeksi	Tidak ada	Tidak ada	Tidak ada	Tidak ada
6	Kontraksi Rahim	Baik	Baik	Baik	Baik
7	Tinggi fundus Uteri	3 jari dibawah pusat	Pertengahan pusat simfisis	Tidak Teraba	Tidak Teraba
8	Pemeriksaan payudara & anjuran pemberian ASI ekslusif	Normal dan ASI Ekslusif	Normal dan ASI Ekslusif	Normal dan ASI Ekslusif	Normal dan ASI Ekslusif
9	Lokhea dan perdarahan	Lokhea rubra dan perdarahan normal	Lokhea Sanguilenta	Lokhea Serosa	Lockea Alba
10	Pemberian kapsul Vit. A	Tidak diberikan	Tidak diberikan	Tidak diberikan	Tidak diberikan
11	Pelayanan kontrasepsi Pascapersalinan	Belum	Belum	Belum	Belum
12	Penanganan risiko tinggi dan komplikasi pada masa nifas	Tidak ada	Tidak ada	Tidak ada	Tidak ada
13	Memeriksa masalah/keluhan ibu Tindakan (terapi/rujukan/umpan)	Tidak ada	Tidak ada	Tidak ada	Tidak ada
ANALISA DATA
	1) Diagnosa	P2A0 postpartum 6 jam	P2A0 postpartum 6 hari	P2A0 postpartum 2 minggu	P2A0 postpartum 6 minggu
	2) Masalah	Tidak ada	Tidak ada	Tidak ada	Tidak ada
	3) Kebutuhan	Tidak ada	Tidak ada	Tidak ada	Tidak ada
PENATALAKSANAAN (Perencanaan, Pelaksanaan, dan Evaluasi)		-    Observasi keadaan ibu -    KIE tanda bahaya nifas -    KIE ASI Eksklusif -    KIE personal hygiene -    KIE pola nutrisi -    KIE tentang kunjungan ulang	-  Observasi keadaan ibu -  KIE tanda bahaya nifas -  KIE tentang ASI Eksklusif. Pastikan ibu menyusui dengan baik. -  KIE personal hygiene -  KIE pola nutrisi -  KIE tentang menjaga tubuh bayi agar tetap hangat. -  KIE tentang kunjungan ulang	-    Observasi keadaan ibu -    KIE tanda bahaya nifas -    KIE tentang ASI Eksklusif. Pastikan ibu menyusui dengan baik. -    KIE personal hygiene -    KIE pola nutrisi -    KIE tentang kunjungan ulang.	-  Observasi keadaan ibu -  KIE tanda bahaya nifas -  KIE tentang ASI Eksklusif. Pastikan ibu menyusui dengan baik. -  KIE personal hygiene -  KIE pola nutrisi -  KIE tentang pemilihan alat kontrasepsi